PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.

Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut. Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah itu pemeriksaan fisik ?

2. Apakah tujuan dari pemeriksaan fisik ?

3. Bagaimana metode dan langkah pemeriksaan fisik ?

4. Seperti apa pemeriksaan tanda vital ?

5. Bagaimana pemeriksaan fisik head to toe ?

6. Bagaimana pemeriksaan fisik per sistem ?

7. Bagaimana proses keperawatan : tahapan dalam proses keperawatan (pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, tujuan keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan) ?

1.3 Tujuan

Makalah ini di buat dengan tujuan agar mahasiswa, tenaga medis khususnya kami dapat memahami dan mengaplikasikannya di dalam asuhan keperawatan mengenai prosedur pemeriksaan fisik.

1.4 Manfaat

Makalah ini di buat oleh kami agar meminimalisir kesalahan dalam tindakan praktik keperawatan yang di sebabkan oleh ketidakpahaman dalam prosedur pemeriksaan fisik dalam keperawatan sehingga berpengaruh besar terhadap kesehatan klien.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Pemeriksaan Fisik.

Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya memeriksa tubuh. Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk tujuan mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien yang sesungguhnya.

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya beberapa bagian saja yang perlu oleh tim medis yang bersangkutan.

Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). (Raylene M Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009).

Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien.Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995).

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya ketika klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

2.2 Tujuan pemeriksaan fisik.

Tujuan dari pemeriksaan fisik yaitu :

Mengkaji secara umum dari status umum keadaan klien.
Mengkaji fungsi fisiologi dan patologis atau gangguan.
Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko.
Merencanakan cara mengatasi permasalahan yang ada,serta menghindari masalah yang mungkin terjadi.

Dalam literature lain dibahas bahwa tujuan dari pemeriksaan fisik adalah :

Memperoleh data dasar tentang kemampuan fungsional klien atau keadaan tubuh pasien.
Memperoleh data untuk merumuskan diagnosis keperawatan dan rencana keperawatan.
Mengevaluasi hasil kesehatan fisik dan kemajuan masalah klien.

2.3 Metode dan teknik pemeriksaan fisik.

1. Inspeksi.

Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Metode ini berupaya melihat kondisi klien dengan menggunakan ‘sense of sign’ baik melalui mata telanjang atau alat bantu penerangan (lampu). Inspeksi adalah kegiatan aktif, proses ketika perawat harus mengetahui apa yang dilihatnya dan dimana lokasinya. Metode inspeksi ini digunakan untuk mengkaji warna kulit, bentuk, posisi, ukuran dan lainnya dari tubuh pasien.

Pemeriksa menggunakan indera penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien secara seksama, persistem dan tidak terburu-buru sejak pertama bertemu dengan cara memperoleh riwayat pasien dan terutama sepanjang pemeriksaan fisik dilakukan. Inspeksi juga menggunakan indera pendengaran dan penciuman untuk mengetahui lebih lanjut, lebih jelas dan lebih memvalidasi apa yang dilihat oleh mata dan dikaitkan dengan suara atau bau dari pasien. Pemeriksa kemudian akan mengumpulkan dan menggolongkan informasi yang diterima oleh semua indera tersebut yang akan membantu dalam membuat keputusan diagnosis atau terapi.

Cara pemeriksaan :

1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri

2) Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka (diupayakan pasien membuka sendiri pakaiannya. Sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi selimut).

3) Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas.Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan(sianosis), dan lain-lain.

4) Catat hasilnya.

2. Palpasi

Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan menggunakan ‘sense of touch’ Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya metode palpasi ini dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh(temperatur), adanya getaran, pergerakan, bentuk, kosistensi dan ukuran.

Rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan/organ tubuh. Teknik palpasi dibagi menjadi dua:
a) Palpasi ringan

Caranya : ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.
b) Palpasi dalam (bimanual)

Caranya : untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan. Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks, jari-jari tangan kedua diletakkan melekat pada jari-jari pertama.

Cara pemeriksaan :

1) Posisi pasien bisa tidur, duduk atau berdiri.

2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman.

3) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering.

4) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.

5) Lakukan Palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan dengan tekanan ringan.

6) Palpasi daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan menandakan kelainan.

7) Lakukan Palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur tulang.

8) Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah.

9) Rasakan dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar/lembut, ukurannya dan ada/tidaknya getaran/ trill, serta rasa nyeri raba / tekan.

10) Catatlah hasil pemeriksaan yang didapat.

3. Perkusi

Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. Perjalanan getaran/ gelombang suara tergantung oleh kepadatan media yang dilalui. Derajat bunyi disebut dengan resonansi. Karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara/ gas paling resonan.

Cara pemeriksaan :

1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian yang akan diperiksa.
2) Pastikan pasien dalam keadaan rilex.

3) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.

4) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering.

5) Lakukan perkusi secara seksama dan sistimatis yaitu dengan :

• Metode langsung yaitu mengentokan jari tangan langsung dengan menggunakan 1 atau 2 ujung jari.

• Metode tidak langsung dengan cara sebagai berikut : Jari tengah tangan kiri di letakkan dengan lembut di atas permukaan tubuh, ujung jari tengah dari tangan kanan, untuk mengetuk persendian, Pukulan harus cepat dengan lengan tidak bergerak dan pergelangan tangan rilek, Berikan tenaga pukulan yang sama pada setiap area tubuh.

6). Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi.

a. Bunyi timpani mempunyai intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas seperti drum (lambung).

b. Bunyi resonan mempunyai intensitas menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema (paru normal).

c. Bunyi hipersonar mempunyai intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan (empisema paru).

d. Bunyi pekak mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak lama kualitas seperti petir (hati).

4. Auskultasi.

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :

1) Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran permenit.

2) Durasi yaitu lama bunyi yang terdengar.

3) Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat/ lemahnya suara.

4) Kualitas yaitu warna nada/ variasi suara.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1. Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
2. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
3. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

4. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Cara pemeriksaan :

1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian yang diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka.

2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman.

3) Pastikan stetoskop sudah terpasang baik dan tidak bocor antara bagian kepala, selang dan telinga.
4) Pasanglah ujung steoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai arah.

5) Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan

Pemeriksa.
6) Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh pasien yang akan diperiksa.

7) Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi jantung dan vaskuler dan gunakan diafragma untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru.

2.4 Pemeriksaan tanda vital.

Pemeriksaan tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian perawatan kesehatan. Tanda vital dimasukkan ke pengkajian fisik secara menyeluruh atau diukur satu persatu untuk mengkaji kondisi klien. Penetapan data dasar dari tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin merupakan control terhadap kejadian yang akan datang.
Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernafasan, tekanan darah dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari sistem tubuh secara keseluruhan.
1. Pemeriksaan Nadi

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Setiap kali bilik kiri jantung menegang untuk menyemprotkan darah ke aorta yang sudah penuh, maka dinding arteria dalam sistem peredaran darah mengembang atau mengembung untuk mengimbnagi bertambahnya tekanan. Mengembangnya aorta menghasilkan gelombang di dinding aorta yang akan menimbulkan dorongan atau denyutan.

Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:

Ateri radalis : Pada pergelangan tangan.
Arteri temporalis : Pada tulang pelipis.
Arteri carotis : Pada leher.
Arteri femoralis : Pada lipatan paha.
Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki.
Arteri poplitea : pada lipatan lutut.
Arteri bracialis : Pada lipatan siku.

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

Bayi baru lahir : 110 – 180 kali per menit

Dewasa : 60 – 100 kali per menit

Usia Lanjut : 60 -70 kali per menit

2. Pemeriksaan Tekanan Darah

Pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan. Beberapa langkah yang dilakukan pada pemeriksaan tekanan darah menggunakan sfigmomanometer air raksa. Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah : Lengan atas atau Pergelangan kaki. Langkah pemeriksaan :
1. Memasang manset pada lengan atas, dengan batas bawah manset 2 – 3 cm dari lipat siku dan perhatikan posisi pipa manset yang akan menekan tepat di atas denyutan arteri di lipat siku ( arteri brakialis).

2. Letakkan stetoskop tepat di atas arteri brakialis.

3. Rabalah pulsasi arteri pada pergelangan tangan (arteri radialis).

4. Memompa manset hingga tekanan manset 30 mmHg setelah pulsasi arteri radialis

menghilang.

5. Membuka katup manset dan tekanan manset dibirkan menurun perlahan dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik.

6. Bila bunyi pertama terdengar , ingatlah dan catatlah sebagai tekanan sistolik.

7. Bunyi terakhir yang masih terdengar dicatat sebagai tekanan diastolic.

8. Turunkan tekanan manset sampai 0 mmHg, kemudian lepaskan manset.

Yang harus diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan tekanan darah sebaiknya sebelum dilakukan pemeriksaan pastikan kandung kemih klien kosong dan hindari alkohol dan rokok, karena semua hal tersebut akan meningkatkan tekanan darah dari nilai sebenarnya. Sebaiknya istirahat duduk dengan tenang selama 5 menit sebelum pemeriksaan dan jangan berbicara saat pemeriksaan. Pikiran harus tenang, karena pikiran yang tegang dan stress akan meningkatkan tekanan darah. Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

1. Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg

2. Usia 1 – 6 bulan : 90/60 mmHg

3. Usia 6 – 12 bulan : 96/65 mmHg

4. Usia 4 – 6 tahun : 100/60 mmHg

5. Usia 6 – 8 tahun : 105/60 mmHg

6. Usia 8 – 10 tahun : 110/60 mmHg

7. Usia 10 – 12 tahun : 115/60 mmHg

8. Usia 12 – 14 tahun : 118/60 mmHg

9. Usia 14 – 16 tahun : 120/65 mmHg

10. Usia 16 tahun ke atas : 130/75 mmHg

11. Usia lanjut : 130-139/85-89 mmHg

3. Pemeriksaan Pernafasan.

Pemeriksaan Pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekwensi, irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernafasan. Pernapasan adalah tanda vital yang paling mudah di kaji namun paling sering diukur secara sembarangan. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

Tabel frekuensi nafas per menit berdasarkan usia,

USIA	FREKUENSI NAFAS PER MENIT
Bayi baru lahir	30-50
Bayi (6 bulan)	35-40
Toodler	25-32
Anak-anak	20-30
Remaja	16-19
Dewasa	12-20

Tabel pola pernafasan.

POLA PERNAFASAN	DESKRIFSI
Dispnea	Susah bernafas yang menunjukkan adanya retraksi.
Bradipnea	Frekuensi pernafasan cepat yang abnormal.
Hiperpnea	Pernafasan cepat dan normal atau peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.
Apnea	Tidak ada pernafasan.
Cheyne stokes	Periode pernafasan cepat dalam yang bergantian dengan periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur nyenyak, depresi, dan kerusakan otak.
Kusmaul	Nafas normal yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat umumnya pada asidosis metabolik.
Biot	Nafas tidak teratur, menunjukkan adanya kerusakan atak bagian bawah dan depresi pernafasan.

4. Pemeriksaan Suhu.

Merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi maupun metabolismedarah.Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan yakni demam (di atas > 37°C). Suhu yang tinggi juga dapat disebabkan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia juga dinilai. Untuk pemeriksaan yang cepat, palpasi dengan punggung tangan dapat dilakukan, tetapi untuk pemeriksaan yang akurat harus dengan menggunakan termometer. Termometer yang digunakan bisa berupa thermometer oral, thermometer rectal dan thermometer axilar.

Proses pengaturan suhu terletak pada hypotalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypotalamus dapat mengatur pembuangan panas dan hypotalamus bagian belakang mengatur upaya penyimpanan panas.

Pemeriksaan suhu dapat dilakukan melalui oral, rektal, dan aksila yang digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.
Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah:

Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 – 15 menit.
Anus/ dubur/ rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 – 5 menit.
Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 – 3 menit

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36ºC – 37,5ºC.

2.5 Pemeriksaan fisik head to toe.

Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien perlu dipersiapkan sehingga kenyamanan tetap terjaga, misalnya pasien dianjurkan buang air kecil terlebih dahulu. Jaga privasi pasien dengan hanya membuka bagian yang akan diperiksa, serta ajak teman ketiga bila pemeriksa dan pasien berlainan jenis kelamin. Beri tahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan. Atur waktu seefisien mungkin sehingga pasien maupun pemeriksa tidak kecapaian. Atur posisi pasien untuk mempermudah pemeriksaan.

1. Cuci tangan.

2. Pakai handscoon.

3. Kaji keadaan umum pasien (tingkat kesadaran).

4. Kaji tanda-tanda vital.

5. Pemeriksaan fisik kepala.

Tujuan pengkajian kepala adalah mengetahui bentuk dan fungsi kepala. Pengkajian diawalai dengan inspeksi kemudian palpasi.

Cara inspeksi dan palpasi kepala.

1) Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (bergantung pada kondisi pasien dan jenis pengkajian yang akan dilakukan).

2) Bila pasien memakai kacamata, anjurkan untuk melepaskannya.

3) Lakukan inspeksi, yaitu dengan memperhatikan kesimetrisan wajah, tengkorak, warna dan distribusi rambut, serta kulit kepala. Wajah normalnya simetris antara kanan dan kiri. Ketidaksimetrisan wajah dapat menjadi suatu petunjuk adanya kelumpuhan/ paresif saraf ketujuh. Bentuk tengkorak yang normal adalah simetris dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian parietal menghadap kebelakang. Distribusi rambut sangat bervariasi pada setiap orang, dan kulit kepala normalnya tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka/sikatriks.
4) Lanjutkan dengan palpasi untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembekuan, nyeri tekan, keadaan tengkorak dan kulit kepala.

a) Pemeriksaan fisik mata

Kelengkapan dan keluasan pengkajian mata bergantung pada informasi yang diperlukan. Secara umum tujuan pengkajian mata adalah mengetahui bentuk dan fungsi mata.
Cara inspeksi mata

Dalam inspeksi mata, bagian-bagian mata yang perlu diamati adalah bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, dan pupil.

1) Amati bola mata terhadap adanya protrusi, gerakan mata, lapang pandang, dan visus.
2) Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan setiap kelainan dengan cara sebagai berikut.
a. Anjurkan pasien melihat kedepan.

b. Bandingkan mata kanan dan kiri.

c. Anjurkan pasien menutup kedua mata.

d. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian pinggir kelopak mata, catat setiap ada kelainan, misalnya adanya kemerah-merahan.

e. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terkait dengan ada/tidaknya bulu mata, dan posisi bulu mata.

f. Perhatikan keluasan mata dalam membuka dan catat bila ada dropping kelopak mata atas atau sewaktu mata membuka (ptosis).

3) Amati konjungtiva dan sclera dengan cara sebagai berikut :

a. Anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan.

b. Amati konjungtiva untukmmengetahui ada/tidaknya kemerah-merahan, keadaan vaskularisasi, serta lokasinya.

c. Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari.

d. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat bila didapatkan infeksi atau pus atau bila warnanya tidak normal, misalnya anemic.

e. Bila diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan cara membuka/membalik kelopak mata atas dengan perawat berdiri dibelakang pasien.

f. Amati warna sclera saat memeriksa konjungtiva yang pada keadaan tertentu warnanya dapat menjadi ikterik.

g. Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil. Kemudian lanjutkan dengan mnegevaluasi reaksi pupil terhadap cahaya. Normalnya bentuk pupil adalam sama besar (isokor). Pupil yang mengecil disebut miosis,dan amat kecil disebut pinpoint, sedangkan pupil yang melebar/ dilatasi disebut midriasis.

Cara inspeksi gerakan mata.

a. Anjurkan pasien melihat kedepan.

b. Amati apakah kedua mata tetap diam atau bergerak secara spontan (nistagmus) yaitu gerakan ritmis bola mata, mula-mula lambat bergerak kesatu arah,kemudian dengan cepat kembali keposisi semula.

c. Bila ditemukan adanya nistagmus, amati bentuk, frekuensi (cepat atau lambat), amplitudo (luas/sempit) dan durasinya (hari/minggu).

d. Amati apakah kedua mata memandang lurus kedepan atau salah satu mengalami deviasi.
e. Luruskan jemari telunjuk anda dan dekatkan dengan jarak sekitar 15-30 cm.
f. Beri tahu pasien untuk mengikuti gerakan jari anda dan pertahankan posisi kepala pasien. Gerakan jari anda ke delapan arah untuk mengetahui fungsi 6 otot mata.

Cara inspeksi lapang pandang.

a. Berdiri di depan pasien.

b. Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa.

c. Beri tahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misalnya hidung anda.

d. Gerakan jari anda pada satu garis vertical/ dari samping, dekatkan kemata pasien secara perlahan-lahan.

e. Anjurkan pasien untuk member tahu sewaktu mulai melihat jari anda.

f. Kaji mata sebelahnya.

Cara pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan).

a. Siapkan kartu snellen atau kartu yang lain untuk pasien dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak.
b. Atur kursi tempat duduk pasien dengan jarak 5 atau 6 meter dari kartu snellen.

c. Atur penerangan yang memadai sehingga kartu dapat dibaca dengan jelas.

d. Beri tahu pasien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan.

e. Pemeriksaan mata kanan dilakukan dengan cara pasien disuruh membaca mulai dari huruf yang paling besar menuju huruf yang kecil dan catat tulisan terakhir yang masih dapat dibaca oleh pasien.

f. Selanjutnya lakukan pemeriksaan mata kiri.

Cara palpasi mata.

Pada palpasi mata dikerjakan dengan tujuan untuk mengetahui tekanan bola mata dan mengetahui adanya nyeri tekan. Untuk mengukur tekanan bola mata secara lebih teliti, diperlukan alan tonometri yang memerlukan keahlian khusus.

a. Beri tahu pasien untuk duduk.

b. Anjurkan pasien untuk memejamkan mata.

c. Lakukan palpasi pada kedua mata. Bila tekanan bola mata meninggi, mata teraba keras.

b) Pemeriksaan fisik telinga

Pengkajian telinga secara umum bertujuan untukmengetahui keadaan teling luar, saluran telinga, gendang telinga/membrane tipani, dan pendengaran. Alta yang perlu disiapkan dalam pengkajian antara lain otoskop, garpu tala dan arloji.

Cara inspeksi dan palpasi pada telinga.

1. Bantu pasien dalam posisi duduk.

2. Atur posisi anda duduk meghadap sisi telinga pasien yang akan dikaji.

3. Untuk pencahayaan, gunakan auriskop, lampu kepala, atau sumber cahaya lain.

4. Mulai amati telinga luar, periksa ukuran, bentuk, warna, lesi, dan adanya massa pada pinna.

5. Lanjutkan pengkajian palpasi dengan cara memegang telinga dengan ibu jari dan jari telunjuk.

6. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, yaitu dari jaringan lunak, kemudian jaringan keras, dan catat bila ada nyeri.

7. Tekan bagian tragus kedalam dan tekan pula tulang telinga di bawah daun telinga. Bila ada peradangan, pasien akan merasa nyeri.

8. Bandingkan telinga kanan dan kiri.

9. Bila diperluka, lanjutkan pengkajian telinga dalam.

10. Pegang bagian pinggir daun telinga/heliks dan secara perlahan-lahan tarik daun telinga keatas dan ke belakang sehingga lubang telinga menjadi lurus dan mudah diamati.

11. Amati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan ada/ tidaknya peradangan, pendarahan atau kotoran.

Pemeriksaan pendengaran.

Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi telinga. Secara sederhana pemeriksaan pendengaran dapat diperiksa dengan mengguanakan suara bisikan. Pendengaran yang baik akan mudah megetahui adanya bisikan.

Cara pemeriksaan pendengaran dengan bisikan.

1. Atur posisi pasien berdiri membelakangi anda pada jarak 4,5-6m.

2. Anjurkan pasien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.

3. Bisikan suatu bilangan.

4. Beritahu pasien untuk mengulangi bilangan yang didengar.

5. Periksa telinga sebelahnya dengan cara yang sama.

6. Bandingkan kemampuan mendengar pada telinga kanan dan kiri pasien.

Cara pemeriksaan pendengaran dengan garpu tala.

Pemeriksaan pendengaran dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui kualitas pendengaran secara lebih teliti. Pemeriksaan dengan garpu tala dilakukan dengan dua cara, yaitu pemeriksaan Rinne dan pemeriksaan Webber.

1. Pemeriksaan Rinne

a) Vibrasikan garpu tala

b) Letakan garpu tala pada mastoid kanan pasien

c) Anjurkan pasien untuk member tahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi.

d) Angkatan garpu tala dan pegang di depan telinga kanan pasien dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar pasien.

e) Anjurkan pasien untuk member tahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak.

Normalnya suara getaran masih dapat didengar karena konduksi udara lebih baik di banding konduksi tulang.

2. Pemeriksaan Webber.

a) Vibrasikan garpu tala

b) Letakan garpu tala di tengah-tengah puncak kepala pasien

c) Tanya pasien tentang telinga yang mendengar suara getaran lebih keras. Normalnya kedua telinga dapat mendengar secara seimbang sehingga getaran dirasakan di tengah-tengah telinga.

d) Catat hasil pendengaran.

e) Tentukan apakah pasien mengalami gangguan konduksi tulang, udara, atau keduanya.

c) Pemeriksaan fisik hidung dan sinus.

Hidung dikaji dengan tujuan untuk mengetahui keadaan bentuk dan fungsi tulang hidung. Pengkajian hidung dimulai dari bagian luar, bagian dalam dan sinus-sinus.
Alat yang perlu dipersiapkan antara lain otoskop, speculum hidung, cermin, dan sumber penerangan.

Cara inspeksi dan palpasi hidung bagian luar serta palpasi sinus.

1. Duduk menghadap pasien.

2. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar dari sisi depan, samping dan atas, perhatikan bentuk atau tulang hidung dari ketiga sisi ini.

3. Amati wanrna dan pembengkakan pada kulit hidung.

4. Amati kesimetrisan hidung

5. Lanjutkan dengan melakukan palpasi hidung luar, dan catat bila ditemukan ketidak abnormalan kulit atau tulang hidung.

6. Kaji mobilitas septum nasi.

7. Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. Perhatikan jika ada nyeri.

Cara inspeksi hidung bagian dalam.

1. Duduk menghadap pasien

2. Pasang lampu kepala, atur lampu sehingga tepat menerangi lubang hidung.

3. Elevasikan lubang hidung pasien dengan cara menekan hidung pasien secara lembut dengan ibu jari anda, kemudian amati bagian anterior lubang hidung.

4. Amati posisi septum nasi dan kemungkinan adanya perfusi.

5. Amati bagian konka nasalis inferior

6. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat diamati.

7. Untuk memudahkan pengamatan pada dasar hidung, atur posisi kepala sehingga menengadah.

8. Amati bentuk dan posisi septum, kartilago, dan dinding-dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak)

9. Bila sudah selesai lepaskan speculum perlahan-lahan.

d) Pemeriksaan fisik hidung dan faring.

Pengkajian mulut dan faring dilakukan dengan posisi pasien duduk. Pencahayaan harus baik, sehingga semua bagian dalam mulut dapat diamati dengan jelas. Pengamatan diawali dengan mengamati bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lendir, pipi bagian dalam, lantai dasar mulut, dan platum/ langit-langit mulut, kemudian faring.

Cara inspeksi mulut.

1. Bantu pasien duduk berhadapan dan tinggi yang sejajar dengan anda.

2. Amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan congenital, bibir sumbing, warna bibir, ulkus, lessi dan massa.

3. Lanjutkan pada pengamatan gigi, anjurkan pasien untuk membuka mulut.

4. Atur pencahayaan yang memadai, bila perlu gunakan penekan lidah, agar gigi tampak jelas.

5. Amati posisi, jarak, gigi rahan atas dan bawah, ukuran, warna, lesi, atau adanya tumor pada setiap gigi. Amati juga akar-akar gigi, dan gusi secara khusus.

6. Periksa setiap gigi dengan cara mengetuk secara sistematis, bandingkan gigi bagian kiri, kanan, atas, dan bawah, serta anjurkan pasien untuk member tahu bila merasa nyeri sewaktu giginya diketuk.

7. Perhatikan pula cirri-ciri umum sewaktu melakukan pengkajian antara lain kenersihan mulut dan bau mulut.

8. Lanjutkan pengamatan pada lidah dan perhatikan kesimetrisannya. Minta pasien menjulurkan lidah dan amati kelurusan, warna, ulkus dan setiap ada kelainan.

9. Amati warna, adanya pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus, dan perdarahan pada selaput lendir semua bagian mulut secara sistematis.

10. Lalu lanjutkan pada inspeksi faring, dengan menganjurkan pasien membuka mulut dan menekan lidah pasien kebawah sewaktu pasien berkata “ah”. Amati kesimetrisan uvula pada faring.

Cara palpasi mulut.

Palpasi pada mulut dilakukan terutama bila dari inspeksi belum diperoleh data yang meyakinkan. Tujuannya adalah mengetahui bentuk dan setiap ada kelainan yang dapat diketahui dengan palpasi, yang meliputi pipi, dasar mulut, palatum, dan lidah.
1. Atur posisi duduk menghadap anda, anjurkan pasien membuka mulut.

2. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk. Palpasi pipi secara sistematis, dan perhatikan adanya tumor atau pembengkakan. Bila ada pembengkakan, tentukan menurut ukuran, konsistensi, hubungan dengan daerah sekitarnya, dan adanya nyeri.

3. Lanjutkan palpasi pada platum dengan jari telunjuk dan rasakan adanya pembengkakan dan fisura.

4. Palpasi dasar mulut dengan cara minta pasien mengucapkan “el”, kemudian lakukan palpasi pada dasar mulut secara sistematis dengan jari telunjuk tangan kanan, catat bila ditemukan pembengkakan.

5. Palpasi lidah dengan cara meminta pasien menjulurkan lidah, pegang lidah dengan kasa steril menggunakan tangan kiri. Dengan jari telunjuk tangan kanan, lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas-batas lidah.

e) Pemeriksaan fisik leher.

Leher dikaji setelah pengkajian kepala selesai dikerjakan. Tujuannya adalah mengetahui bentuk leher, serta organ-organ penting yang berkaitan. Dalam pengkajian ini, sebaiknya baju pasien dilepaskan, sehingga leher dapat dikaji dengan mudah.

Cara inspeksi leher

1. Anjurkan pasien untuk melepaskan baju, atur pencahayaan yang baik.

2. Lakukan inspeksi leher untuk mengetahui bentuk leher, warna kulit, adanya pembengkakan, jaringan parut, dan adanya massa. Palpasi dilakukan secara sistematis, mulai dari garis tengah sisi depan leher, samping, dan belakang. Warna kulit leher normalnya sama dengan kulit sekitarnya. Warna kulit leher dapat menjadi kuning pada semua jenis ikterus, dan menjadi merah, bengkak, panas serta ada nyeri tekan bila mengalami peradangan.

3. Inspeksi tiroid dengan cara meminta pasien menelan, dan amati gerakan kelenjar tiroid pada insisura jugularis sterni. Normalnya gerakan kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang sangat kurus.

Cara palpasi leher

Palpasi pada leher dilakukan terutama untuk mengetahui keadaan dan letak kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan trakea.

1. Duduk dihadapan pasien

2. Anjurkan pasien untuk menengadah kesamping menjauhi perawat pemeriksa sehingga jaringan lunak dan otot-otot akan relaks.

3. Lakukan palpasi secara sistematis,dan tentukan menurut lokasi, batas-batas, ukuran, bentuk dan nyeri tekan pada setiap kelompok kelenjar limfe yang terdiri dari :

a. Preaurikular – didepan telinga

b. Postaurikular – superficial terhadap prosesus mostoideus

c. Oksipital – di dasar posterior tulang kepala

d. Tonsilar – disudut mandibular

e. Submandibular – ditengah-tengah antara sudut dan ujung mandibular

f. Submental – pada garis tengah beberapa cm dibelakang ujung mandibular

g. Servikal superficial – superficial terhadap sternomastoideus

h. Servikal posterior – sepanjang tepi anterior trapezius

i. Servikal dalam – dalam sternomastoideus dan sering tidak dapat dipalpasi

j. Supraklavikular – dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan sternomastoideus.

4. Lakukan palpasi kelenjar tiroid dengan cara :

a. Letakan tangan anda pada leher pasien.

b. Palpasi pada fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah.

c. Minta pasien menelan atau minum untuk memudahkan palpasi.

d. Palpasi dapat pula dilakuakan dengan perawat berdiri dibelakang pasien, tangan diletakan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga.

5. Lakukan palpasi trakea dengan cara berdiri disamping kanan pasien. Letakan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea ke atas, ke bawah, dan ke samping sehingga kedudukan trakea dapat diketahui.

Cara pengkajian gerakan leher

Pengkajian gerak leher dilakukan paling akhir pada pemeriksaan leher. Pengkajian ini dilakukan baik secara aktif maupun pasif. Untuk mendapatkan data yang akurat, leher dan dada bagian atas harus bebas dari pakaian dan perawat berdiri/ duduk dibelakang pasien.
1) Lakukan pengkajian gerakan leher secara aktif. Minta pasien menggerakan leher dengan urutan sebagai berikut :

a. Antefleksi, normalnya 45º

b. Dorsifleksi, normalnya 60º

c. Rotasi kekanan, normalnya 70º

d. Rotasi ke kiri, normalnya 70º

e. Lateral felksi ke kiri, normalnya 40º

f. Lateral fleksi ke kanan, normalnya 40º

2) Tentukan sejauh mana pasien mampu menggerakan lehernya. Normalnya gerakan dapat dilakukan secara terkoordinasi tanpa gangguan. Bila diperlukan, lakukan pengkajian gerakan secara pasif dengan cara kepala pasien dipegang dengan dua tangan kemudian digerakan dengan urutan yang sama seperti pada pengkajian gerakan leher secara aktif.

6. Pemeriksaan fisik bagian dada.

a) Inspeksi

Dada diinspeksi terutama postur, bentuk, dan kesimetrisan ekspansi, serta keadaan kulit. Postur dapat bervariasi, misalnya pada pasien dengan masalah pernafasan kronis, klavikulanya menjadi elevasi. Bentuk dada berbeda antara bayi dan orang dewasa. Dada bayi berbentuk melingkar dengan diameter dari depan ke belakang (antero-posterior) sama dengan diameter transversal. Pada orang dewasa, perbandingan antara diameter antero-posterior dengan diameter transversal adalah 1 : 2. Bentuk dada jadi tidak normal pada keadaan tertentu, misalnya pigeon chest, yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter transversal sempit, diameter antero-posterior mengecil. Contoh kelainan bentuk dada lainnya adalah barrel chest yang ditandai dengan diameter antero-posterior dan transversal mempunyai perbandingan 1 : 1. Ini dapat diamati pada pasien kifosis. Pada saat mengkaji bentuk dada, perawat sekaligus mengamati kemungkinan adanya kelainan tulang belakang, seperti kifosis, lordosis, atau skoliosis. Inspeksi dada dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau diam, terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernafasan. Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan bentuk tulang belakang (kifosis, lordosis, skoliosis), akan lebih mudah dilakukan pada saat dada tidak bergerak. Pengamatan dada pada saat bergerak dilakukan untuk mengetahui frekuensi, sifat, dan ritme / irama pernapasan. Normalnya frekuensi pernapasan berkisar antara 16 sampai 24 kali setiap menit pada orang dewasa. Frekuensi pernapasan yang lebih dari 24 kali per menit disebut takipnea.
Sifat pernapasan pada prinsipnya ada dua macam, yaitu pernapasan dada yang ditandai dengan pengembangan dada, dan pernapasan perut yang ditandai dengan pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernapasan yang sering ditemukan adalah kombinasi antara pernapasan dada dan perut. Pada keadaan tertentu, ritme pernapasan dapat menjadi tidak normal, misalnyapernapasan Kussmaul, yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, seperti terlihat pada pasien yang mengalami koma diabetikum. Pernapasan Biot, yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitudonya tidak teratur, diselingi periode apnea, dan dapat ditemukan pada pasien yang mengalami kerusakan otak. Pernapasan Cheyne-Stokes, yaitu pernapasan dengan amplitude yang mula – mula kecil, makin lama makin membesar, kemudian mengecil lagi, diselingi periode apnea, dan biasanya ditemukan pada pasien yang mengalami gangguan saraf otak. Kulit daerah dada perlu diamati secara seksama untuk mengatahui adanya edema atau tonjolan (tumor).

Cara inspeksi pada dada secara rinci.

1) Lepaskan baju pasien dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang.

2) Atur posisi pasien (posisi diatur bergantung pada tahap pemeriksaan dan kondisi pasien). Pasien dapat diminta mengambil posisi duduk atau berdiri.

3) Yakinkan bahwa perawat sudah siap (tangan bersih dan hangat), ruangan dan stetoskop disiapkan.

4) Beri penjelasan kepada pasien tentang apa yang akan dikerjakan dan anjurkan pasien tetap rileks.

5) Lakukan inspeksi bentuk dada dari empat sisi : depan, belakang, sisi kanan, dan sisi kiri pada saat istirahat (diam), saat inspirasi dan saat ekspirasi. Pada saat inspeksi dari depan, perhatikan area klavikula, fosa supraklavikularis dan fosa infraklavikularis, sternum, dan tulang rusuk. Dari sisi belakang, amati lokasi vertebra servikalis ke-7 (puncak scapula terletak sejajar dengan vertebra torakalis ke-8), perhatikan pula bentuk tulang belakang dan catat bila ada kelainan bentuk. Terakhir, inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui adanya kelainan, misalnya bentuk barrel chest.

6) Amati lebih teliti keadaan kulit dada dan catat bila ditemukan adanya pulsasi pada interkostal atau di bawah jantung, retraksi intrakostal selama bernapas, jaringan parut, dan tanda – tanda menonjol lainnya.

b) Palpasi

Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan taktil fremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbicara).Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan, metastasis tumor ganas, atau pleuritis. Bila ditemukan pembengkakan atau benjolan pada dinding dada, perlu dideskripdikan ukuran, konsistensi, dan suhunya secara jelas sehingga mempermudah dalam menentukan apakah kelainan tersebut disebabkan oleh penyakit tulang, tumor, bisul, atau proses peradangan. Pada saat bernapas, normalnya dada bergerak secara simetris. Gerakan menjadi tidak simetris pada saat terjadi atelektasis paru (kolaps paru). Getaran taktil fremitus dapat lebih keras atau lebih lemah dari normal. Getaran taktil fremitus dapat lebih keras atau lebih lemah dari normal. Getaran menjadi lebih keras pada saat terdapat infiltrate. Getaran yang melemah ditemukan pada keadaan emfisema, pneumotoraks, hidrotoraks, dan atelektasis obstruktif.

Cara kerja palpasi dinding dada

1) Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru – paru / dinding dada :

a. Letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada depan.

b. Anjurkan pasien untuk menarik napas.

c. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.

d. Berdiri di belakang pasien, letakkan tangan Anda pada sisi dada pasien, perhatikan gerakan ke samping sewaktu pasien bernapas.

e. Letakkan kedua tangan Anda di punggung pasien dan bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.

2) Lakukan palpasi untuk mengkaji taktil fremitus. Minta pasien menyebut bilangan “enam – enam” sambil perawat melakukan palpasi dengan cara :

a. Letakkan telapak tangan Anda pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru – paru.

b. Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian basis paru – paru.

c. Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru – paru serta di antara apeks dan basis paru –

paru.
d. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.

Pada pengkajian taktil fremitus, vibrasi / getaran bicara secara normal dapat ditransmisikan melalui dinding dada. Getaran lebih jelas terasa pada apeks paru–paru. Getaran pada dinding dada lebih keras daripada dinding dada kiri karena bronkus sisi kanan lebih besar. Pada pria, fremitus lebih mudah terasa karena suara pria lebih besar daripada suara wanita.

c) Perkusi

Keterampilan perkusi dada bagi perawat secara umum tidak banyak dipakai sehingga praktik di laboratorium untuk keterampilan ini hanya dilakukan bila perlu dan di bawah pengawasan instruktur ahli.

Cara perkusi paru – paru secara sistematis

1. Lakukan perkusi paru – paru anterior dengan posisi pasien terlentang.

a. Perkusi mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap ruang interkostal.

b. Bandingkan sisi kanan dan kiri

2. Lakukan perkusi paru – paru posterior dengan posisi pasien baiknya duduk atau berdiri.
a. Yakinkan dulu bahwa pasien duduk lurus.

b. Mulai perkusi dari puncak paru – paru ke bawah.

c. Bandingkan sisi kanan dan kiri.

d. Catat hasil perkusi dengan jelas.

3. Lakukan perkusi paru – paru posterior untuk menentukan gerakan diafragma (penting pada pasien emfisema).

a. Minta pasien untuk menarik napas panjang dan menahannya.

b. Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup didapatkan.

c. Beri tanda dengan spidol pada tempat didapatkan bunyi redup (biasanya pada ruang interkostal ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan).

d. Minta pasien untuk mengembuskan napas secara meksimal dan menahannya.

e. Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda I) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan di atas tanda I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II).

f. Ukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada wanita, jarak kedua tanda ini normalnya 3 – 5 cm dan pada pria adalah 5 – 6 cm.

d) Aukultasi

Aukultasi biasanya dilaksanakan dengan menggunakan stetoskop. Aukultasi berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkial dan mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Aukultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru–paru dan rongga pleura. Untuk dapat melakukan auskultasi, perawat harus mengetahui bunyi / suara napas yang dikategorikan menurut intensitas, nada, dan durasi antara inspirasi dan ekspirasi seperti di bawah ini.

1. Vesikuler Insp > Eksp Rendah Lembut Sebagian area paru – paru kanan dan kiri
2. Bronkovesikuler Insp = Eksp Sedang Sedang Sering pada ruang interkostal ke-1 dan ke-2 dan diantara scapula

3.Bronkial Eksp > Insp Tinggi Keras Di atas manubrium Trakeal Insp = Eksp Sangat tinggi Sangat keras Di atas trakea pada leher

Cara kerja untuk melakukan auskultasi

1. Duduk menghadap pasien.

2. Minta pasien bernapas secara normal, mulai auskultasi dengan meletakan stetoskop pada trakea, dan dengan bunyi napas secara teliti.

3. Lanjutkan auskultasi suara napas yang normal dengan arah seperti pada perkusi dan perhatikan bila ada tambahan.

4. Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior serta bandngkan sisi kanan dan kiri.

7. Pemeriksaan fisik abdomen

a) Inspeksi

Inspeksi dilakukan pertama kali untuk mengetahui bentuk dan gerakan – gerakan abdomen.
Cara kerja inspeksi

1) Atur posisi yang tepat

2) Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum, kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan.

3) Amati gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi.

4) Amati pertumbuhan rambut dan pigmentasi pada kulit secara lebih teliti.

b) Auskultasi

Perawat melakukan auskultasi untuk mendengarkan dua suara abdomen, yaitu bising usus (peristaltic) yang disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang intestinum dan suara pembuluh darah. Teknik ini juga digunakan untuk mendeteksi fungsi pencernaan pasien setelah menjalani operasi. Pada keadaan tertentu, suara yang didengar melalui auskultasi mungkin melemah. Auskultasi juga dapat dilakukan untuk mendengarkan denyut jantung janin pada wanita hamil.

Cara kerja auskultasi

1) Siapkan stetoskop, hangatkan tangan dan bagian diafragma stetoskop bila ruang pemeriksaan dingin.

2) Tanya pasien tentang waktu terakhir makan. Bising usus dapat meningkat setelah makan.
3) Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan. Bagian diafragma digunakan untuk mendengarkan bising usus, sedangkan bagian bel (sungkup) untuk mmendengarkan suara pembuluh darah.

4) Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area empat kuadran abdomen dan dengarkan suara peristaltic aktif dan suara denguk (gurgling) yang secara normal terdengar setiap 5 – 20 detik dengan durasi kurang atau lebih dari satu detik. Frekuensi suara bergantung pada status pencernaan atau ada tidaknya makanan dalam saluran pencernaan. Dalam pelaporannya, bising usus dapat dinyatakan dengan “terdengar, tidak ada / hipoaktif, sangat lambat” (mis, hanya terdengar sekali per menit) dan “hiperaktif atau meningkat” (mis, terdengar setiap 3 detik). Bila bising usus terdengar jarang sekali / tidak ada, dengarkan dahulu selama 3 – 5 menit sebelum dipastikan.

5) Letakkan bagian bel (sungkup) stetoskop di atas aorta, arteri renalis, dan arteri iliaka. Dengarkan suara – suara arteri (bruit). Auskultasi aorta dilakukan dari arah superior ke umbilicus. Auskultasi arteri renalis dilakukan dengan cara meletakan stetoskop pada garis tengah abdomen atau kea rah kanan kiri garis abdomen bagian atas mendekati panggul. Auskultasi arteri iliaka dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada area bawah umbilicus di sebelah kanan dan kiri garis tengah abdomen.

6) Letakkan bagian bel stetoskop di atas area preumbilikal (sekeliling umbilicus) untuk mendengarkan bising vena (jarang terdengar).

7) Dalam melakukan auskultasi pada setiap tempat, khususnya area hepar dan limpa, kaji pula kemungkinan terdengar suara – suara gesekan seperti suara gesekan dua benda.

8) Untuk mengkaji suara gesekan pada area limpa, letakkan stetoskop pada area batas bawah tulang rusuk di garis aksila anterior dan minta pasien menarik napas dalam. Untuk mengkaji suara gesekan pada area hepar, letakkan stetoskop pada sisi bawah kanan tulang rusuk.

c) Perkusi

Perkusi dilakukan untuk mendengarkan / mendeteksi adanya gas, cairan, atau massa di dalam abdomen. Perkusi juga dilakukan untuk mengetahui posisi limpa dan hepar. Bunyi perkusi pada abdomen yang normal adalah timpani, namun bunyi ini dapat berubah pada keadaan – keadaan tertentu. Misalnya, apabila hepar dan limpa membesar, bunyi perkusi akan menjadi redup, khususnya perkusi di area bawwah arkus kostalis kanan dan kiri. Apabila terdapat udara bebas pada rongga abdomen, daerah pekak pada hepar akan hilang. Pada keadaan usu berisi terlalu banyak cairan, bunyi yang dihasilkan pada perkusi seluruh dinding abdomen adalah hipertimpani, sedangkan daerah hepar tetap pekak. Perkusi pada daerah yang berisi cairan juga akan menghasilkan suara pekak. Latihan perkusi abdomen bagi mahasiswa keperawatan harus dibimbing oleh instruktur yang berpengalaman dan menguasai pengkajian abdomen.

Cara perkusi abdomen secara sistematis

1) Perkusi dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam (dari sudut pandang / perspektif pasien).

2) Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri atau nyeri tekan.

3) Lakukan perkusi pada area timpani dan redup. Suara timpani mempunyai cirri nada lebih tinggi daripada resonan. Suara timpani dapat didengarkan pada rongga atau organ yang berisi udara. Suara redup mempunyai cirri nada lebih rendah atau lebih datar daripada resonan. Suara ini dapat didengarkan pada massa padat, misalnya keadaan asites, keadaan distensi kandung kemih, serta pembesaran atau tumor hepar dan limpa.

d) Palpasi

Palpasi Hepar

Palpasi hepar dapat dilakukan secara bimanual, terutama untuk mengetahui adanya pembesaran.
Cara Palpasi Hepar :

1) Berdiri di samping kanan pasien.

2) Letakkan tangan kiri Anda pada dinding toraks posterior kira – kira pada tulang rusuk ke-11 atau 12.

3) Tekan tangan kiri Anda ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada.

4) Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk sudut kira – kira 45o dari otot rektus abdominis atau parallel terhadap otot rektus abdominis dengan jari – jari kea rah tulang rusuk.

5) Sementara pasien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4 – 5 cm kea rah bawah pada batas tulang rusuk.

6) Jaga posisi tangan Anda dan minta pasien inhalasi / menarik napas dalam.

7) Sementara pasien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak menentang tangan Anda yang secara normal terasa dengan kontur reguler. Bila hepar tidak terasa /teraba dengan jelas, minta pasien untuk menarik napas dalam, sementara Anda tetap mempertahankan posisi tangan atau memberikan tekanan sedikit lebih dalam. Kesulitan dalam merasakan hepar ini sering dialami pada pasien obesitas.

8) Bila hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang rusuk kanan. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dengan berapa sentimeter pembesaran terjadi di bawah batas tulang rusuk.

Palpasi hepar (Sumber : Kozier, B., et al. (2004) Fundamental of Nursing: Concept, process, and practice. New Jersey : Prentice Hall).

Palpasi Ginjal

Pada saat melakukan palpasi ginjal, posisi pasien telentang dan perawat yang melakukan palpasi berdiri di sisi kanan pasien.

Cara Palpasi Ginjal

1) Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri Anda di bawah panggul dan elevasikan ginjal ke arah anterior.

2) Letakkan tangan kanan Anda pada dinding abdomen anterior di garis midklavikula pada tepi bawah batas kosta.

3) Tekan tangan kanan Anda secara langsung ke atas sementara pasien menarik napas panjang. Ginjal tidak teraba pada orang dewasa yang normal, tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal kanan dapat dirasakan.

4) Bila ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran, dan amati adanya nyeri tekan.
5) Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan di sisi kiri tubuh pasien, dan letakkan tangan Anda di bawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal kanan.

Palpasi Limpa

Limpa tidak teraba pada orang dewasa yang normal. Palpasi limpa dikerjakan dengan menggunakan pola seperti pada palpasi hepar.

Cara Palpasi Limpa :

1) Anjurkan pasien untuk miring ke sisi kanan sehingga limpa lebih dekat dengan dinding abdomen.
2) Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti pada palpasi hepar.

Palpasi limpa (Sumber : Bickley, L. S., & Szilagyi, P.G. (2004). Bate’s Pocket Guide Physical Examination and History Taking. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins).

Palpasi Kandung Kemih

Palpasi kandung kemih dapat dilakukan dengan menggunakan satu atau dua tangan. Kandung kemih teraba terutama bila mengalami distensi akibat penimbunan urine. Bila ditemukan adanya distensi, lakukan perkusi pada area kandung kemih untuk mengetahui suara / tingakatan redupnya.

8. Pemeriksaan fisik genital.

a) Pemeriksaan Fisik Alat Kelamin Pria

1) Inspeksi

1. Pertama – tama inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola pertumbuhan rambut pubis. Catat bila rambut pubis tumbuh sangat sedikit atau sama sekali tidak ada.
2. Inspeksi kulit, ukuran, dan adanya kelainan lain yang tampak pada penis.

3. Pada pria yang tidak dikhitan, pegang penis dan buka kulup penis, amati lubang uretra dan kepala penis untuk mengetahui adanya ulkus, jaringan parut, benjolan, peradangan, dan rabas (bila pasien malu, penis dapat dibuka oleh pasien sendiri). Lubang uretra normalnya terletak di tengah kepala penis. Pada beberapa kelainan, lubang uretra ada yang terletak di bawah batang penis (hipospadia) dan ada yang terletak di atas batang penis (epispadia).
4. Inspeksi skrotum dan perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau nodular. Angkat skrotum dan amati area di belakang skrotum.

2) Palpasi

Teknik ini dilakukan hanya bila ada indikasi atau keluhan.

1. Lakukan palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan, benjolan, dan kemungkinan adanya cairan kental yang keluar.

2. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol dan tiga jari pertama. Palpasi tiap testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normalnya teraba elastic, licin, tidak ada benjolan atau massa, dan berukuran sekitar 2 – 4 cm.

3. Palpasi epididimis yang memanjang dari puncak testis ke belakang. Normalnya epidiimis teraba lunak.

4. Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk. Saluran sperma biasanya ditemukan pada puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras daripada epididimis.

b) Pemeriksaan Fisik Alat Kelamin Wanita

1) Palpasi alat kelamin bagian luar

a. Mulai dengan mengamati rambut pubis, perhatikan distribusi dan jumlahnya, dan bandingkan sesuai usia perkembangan pasien.

b. Amati kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia, dan ekskoriasi.
c. Buka labia mayora dan amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uretra. Perhatikan setiap ada pembengkakan, ulkus, rabas, atau nodular.

2) Palpasi alat kelamin bagian dalam

a. Lumasi jari telunjuk Anda dengan air steril, masukkan ke dalam vagina, dan identifikasi kelunakan serta permukaan serviks. Tindakan ini bermanfaat untuk mempergunakan dan memilih speculum yang tepat. Keluarkan jari bila sudah selesai.

b. Letakkan dua jari pada pintu vagina dan tekankan ke bawah kea rah perianal.

c. Masukkan speculum dengan sudut 45o.

d. Buka bilah speculum, letakkan pada serviks, dan kunci bilah sehingga tetap membuka.

e. Bila serviks sudah terlihat, atur lampu untuk memperjelas penglihatan dan amati ukuran, laserasi, erosi, nodular, massa, rabas, dan warna serviks. Normalnya bentuk serviks melingkar atau oval pada nulipara, sedangkan pada para berbentuk celah.

f. Lakukan palpasi secara bimanual. Pakai sarung tangan lalu lumasi jari telunjuk dan jari tengah, kemudian masukkan jari tersebut ke lubang vagina dengan penekanan ke arah posterior, dan meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodular.

g. Palpasi serviks dengan dua jari Anda dan perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas, dan nyeri tekan. Normalnya serviks dapat digerakkan tanpa terasa nyeri.

h. Palpasi uterus dengan cara jari – jari tangan yang ada dalam vagina mengahadap ke atas. Tangan yang ada di luar letakkan di abdomen dan tekankan ke bawah. Palpasi uterus untuk mengetahui ukuran, bentuk, konsistensi, dan mobilitasnya.

i. Palpasi ovarium dengan cara menggeser dua jari yang ada dalam vagina ke formiks lateral kanan. Tangan yang ada di abdomen tekankan ke bawah kea rah kuadran kanan bawah. Palpasi ovarium kanan untuk mengetahui ukuran, mobilitas, bentuk, konsistensi, dan nyeri tekan (normalnya tidak teraba). Ulangi untuk ovarium sebelahnya.

8. Pemeriksaan fisik payudara dan ketiak.

Dalam melakukan pemeriksaan payudara khususnya pada wanita, perawat harus mempertimbangkan aspek psikososial, bukan aspek fisik saja. Hal ini mengingat payudara pada wanita mempunyai arti yang luas, baik dari segi budaya, social, maupun fungsi seksual. Payudara berkembang dan tumbuh selama rentang kehidupan yang dipengaruhi oleh perkembangan / pertumbuhan seseorang, lingkungan, dan sosiokultural lainnya.

a) Inspeksi

1) Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap ke depan, telanjang dada dengan kedua lengan rileks di sisi tubuh.

2) Mulai inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara. Payudara normalnya melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar.

3) Inspeksi warna, lesi, vaskularisasi, dan edema pada kulit payudara.

4) Inspeksi waran areola. Areola wanita hamil umumnya berwarna lebih gelap.

5) Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada payudara dan putting susu akibat adanya skar atau lesi.

6) Inspeksi adanya rabas, ulkus, pergerakan, atau pembengkakan pada putting susu. Amati juga posisi kedua putting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama.

7) Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda kemerah – merahan.

b) Palpasi

1) Lakukan palpasi di sekeliling putting susu untuk mengetahuii adanya rabas. Bila ditemukan rabas, identifikasi sumber, jumlah, warna, konsistensi rabas tersebut, dan kaji adanya nyeri tekan.

2) Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area nodus limfe.

3) Lakukan palpasi setiap payudara dengan teknik bimanual terutama untuk peyudara yang berukuran besar. Caranya yaitu tekankan telapak tangan anda / tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju ereola dan searah jarum jam.

4) Lakukan palpasi payudara sebelahnya.

5) Bila diperlukan, lakukan pula pengkajian dengan posisi pasien telanjang dan diganjal bantal / selimut di bawah bahunya.

2.6 Pemeriksaan fisik per sistem.

1. SISTEM CARDIOVASKULER

INSPEKSI
Jantung, secara topografik jantung berada di bagian depan rongga mediastinum.
Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang atau dalam posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan misalnya pada stenosis mitral. dan pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut. Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri.

PALPASI
Denyut apeks jantung (iktus kordis) Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV.
Denyutan nadi pada dada

Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan maka harus curiga adanya kelainan pada aorta.
Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi a. pulmonalis dan aneurisma aorta descenden.

Getaran/Trhill
Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan atau penyakit jantung congenital. Getaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan fisik karena frekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih cepat. Dengan terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising jantung.

PERKUSI
Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung.
Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi
pericardium dan aneurisma aorta.

Batas kiri jantung

• Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.

• Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri.

• Normal : Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung) Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (tempat iktus)

Batas Kanan Jantung

• Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.

• Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak
• Normal : Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis kanan. Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea
parasternalis kanan.

AUSKULTASI
Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut :

Dengarkan BJ I pada :

• ICS IV line sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)

• ICS V line midclavicula/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral)

Dengarkan BJ II pada :

• ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta)

• ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal)

Dengarkan BJ III (kalau ada)

• Terdengar di daerah mitral

• BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah

• Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal

• Pada orang dewasa/tua yang disertai tanda-tanda oedema/dipneu, BJ III merupakan tanda abnormal.
• BJ III pada decomp. disebut Gallop Rythm.

Dari jantung yang normal dapat didengar lub-dub, lub-dub, lub-dub. Lub adalah suara penutupan katup mitral dan katup trikuspid, yang menandai awalsistole. Dub adalah suara katup aorta dan katup pulmonalis sebagai tanda awal diastole. Pada suara dub, apabila pasien bernafas akan terdengar suara yang terpecah.

2. SISTEM PENCERNAAN

INSPEKSI

a. Pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh.

b. Inspeksi cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan.

c. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan/relaksasi otot- otot abdomen.

d. Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen.

e. Pemeriksa berdirilah pada sisi kanan pasien dan perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal.

f. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus.

g. Perhatikan pula gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. Bila abdomen tampak menegang, minta pasien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada pasien apakah abdomen terasa lebih tegang dari biasanya.

h. Bila terjadi penegangan abdomen, ukur lingkar abdomen dengan memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. Buatlah simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar abdomen, lakukan monitoring, bila terjadi peningkatan perenggangan abdomen, maka jarak kedua simpul makin menjauh.

i. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal.

j. Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik.

PALPASI
Abdomen
a. Posisi pasien berbaring terlentang dan pemeriksa disebelah kanannya.

b. Lakukan palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah, seperti apendisitis.

c. Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar, dengan jari- jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar permukaan abdomen.

d. Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adanya massa.

e. Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2,5 – 7,5 cm, untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa yang kurang jelas teraba selama palpasi

f. Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam, meliputi ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, nyeri, denyutan dan gerakan

g. Perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/ rasa tidak nyaman.

h. Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas, tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tekanan.

i. Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat kontraksi otot-otot abdominal

Hepar
a. Posisi pasien tidur terlentang.

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.

c. Letakkan tangan kiri pemeriksa dibawah torak/ dada kanan posterior pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah kearah atas.

d. Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati.

e. Kemudian tekanlah dengan lembut ke dalam dan ke atas.

f. Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis.

Kandung Empedu

a. Posisi pasien tidur terlentang.

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.

c. Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dibawah dada kanan posterior pasien pada iga XI dan XII dan tekananlah kearah atas.

d. Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati.

e. Kemudian tekan lembut ke dalam dan ke atas.

f. Mintalah pasien menarik napas dan coba meraba tepi hati saat abdomen mengempis.

g. Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus.

h. Bila diduga ada penyakit kandung empedu, minta pasien untuk menarik napas dalam selama palpasi.

Limpa
a. Posisi pasien tidur terlentang

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien

c. Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas.

d. Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal.

e. Tekanlah ujung jari kearah limpa kemudian minta pasien untuk menarik napas dalam.

f. Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa

g. Apabila dalam posisi terlentang tidak bisa diraba, maka posisi pasien berbaring miring kekanan dengan kedua tungkai bawah difleksikan.

h. Pada keadaan tertentu diperlukan Schuffner test

Aorta

a. Posisi pasien tidur terlentang

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien

c. Pergunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan.

d. Palpasilah dengan perlahan namun dalam ke arah abdomen bagian atas tepat garis tengah.

Pemeriksaan Asites

a. Posisi pasien tidur terlentang.

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.

c. Prosedur ini memerlukan tiga tangan.

d. Minta pasien atau asisten untuk menekan perut pasien dengan sisi ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan arah vertikal.

e. Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah dengan tajam salah satu sisi dengan ujung- ujung jari pemeriksa.

f. Rasakan impuls / getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk merasakan getaran gelombang cairan.

Colok Dubur

Pemeriksaan abdomen dapat diakhiri dengan colok dubur (sifatnya kurang menyenangkan sehingga ditaruh paling akhir). Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dalam posisi miring (symposisi), lithotomi, maupun knee-chest. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan satu tangan maupun dua tangan (bimanual, satu tangannya di atas pelvis). Colok dubur perlu hati-hati karena sifat anus yang sensitif, mudah kontraksi. Oleh karena itu colok dubur dilakukan serileks mungkin menggunakan lubrikasi. Sebaiknya penderita kencing terlebih dahulu. Pada posisi lithotomi diagnosis letak kelainan menggunakan posisi jam yakni jam 3 sebelah kanan, jam 9 sebelah kiri, jam 6 ke arah sacrum dan jam 12 ke arah pubis.

AUSKULTASI
a. Pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi.

b. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala.

c. Letakkan kepala stetoskop sisi diafragma di daerah kuadran kiri bawah. Berikan tekanan ringan, minta pasien agar tidak berbicara. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus.

d. Dengarkan bising usus apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising usus dan perhatikan frekwensi/karakternya.

e. Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen.

f. Kemudian gunakan sisi bel stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta.

PERKUSI
Abdomen
Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal.
Perkusi Batas Hati

a. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien.

b. Lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.

c. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.

d. Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.

e. Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke5 sampai kecelah tulang iga ke7.

f. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 cm.

Perkusi Lambung

a. Posisi pasien tidur terlentang.

b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.

c. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.

d. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis, jumlah irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

4) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

5) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD.

6) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1:2 sampai 5:7, tergantung dari cairan tubuh klien.

7) Kelainan pada bentuk dada :

a. Barrel Chest, Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b. Funnel Chest (Pectus Excavatum), Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c. Pigeon Chest (Pectus Carinatum), Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

d. Kyphoscoliosis, Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

e. Kiposis ,meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

f. Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral.

8) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

9) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

1) Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal premitus (vibrasi).
2) Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

3) Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

4) Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

1) Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

2) Jenis suara perkusi :

Suara perkusi normal resonan (sonor) : dihasilkan untuk mengetahui batas antara bagian jantung dan paru.

d. Auskultasi

1. Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.

2. Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih.

3. Suara nafas normal :

a) Bronchial : Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.

b) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

c) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

4. SISTEM MUSKULOSKELETAL

a. Inspeksi

1) Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk menampakkan seluruh tubuh.

2) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang, diperiksa dengan pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.

3) Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan meteran.
4) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.

5) Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.

6) Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang, bahu yang tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan skapula yang menonjol, akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke depan.

7) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan persendian.

8) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.

9) Inspeksi pergerakkan persendian.

b. Palpasi

1) Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastisitas)

2) Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri.

3) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.

4) Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan informasi mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi bergerak secara halus. Suara gemletuk dapat menunjukkan adanya ligament yang tergelincir di antara tonjolan tulang. Permukaan yang kurang rata, seprti pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya krepitus karena permukaan yang tidak rata tersebut yang saling bergeseran satu sama lain.

5) Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada rheumatoid arthritis lunak dan terdapat di dalam dan sepanjang tendon yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi biasanya, keterlibatan sendi mempunya pola yang simetris. Benjolan pada GOUT keras dan terletak dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri.

6) Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.

1 = Gerakan kontraksi.

2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi.

3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

c. Perkusi

1) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2) Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º, supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
3) Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.

4) Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
5) Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.
6) Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

5. SISTEM ENDOKRIN

Inspeksi
a. (warna kulit) : Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease atau cushing syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme.
b. Wajah : Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat diindikasikan dengan penyakit akromegali mata.

c. Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing syndrom.
d. Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang jangkung, yang disebabkan karena insufisiensi growth hormon. Tulang yang sangat besar, bisa merupakan indikasi akromegali.
e. Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium tangan dan jari-jari klien kontraksi (spasme karpal).

Palpasi
a. Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme. Dimana kelembutan dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien dengan hipertiroidisme. Lesi pada ekstremitas bawah mengindikasikan DM.

b. Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada trachea dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan pada sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah) : Tidak membesar pada klien dengan penyakit graves atau goiter.

Auskultasi
Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi “bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi.

6. SISTEM INTEGUMEN

Inspeksi
a. Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi yang tidak teratur

b. Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit

c. Kaji bentuk, integritas, warna kuku.

d. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus.

Palpasi
a. Adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu.

b. Tekstur kulit.

c. Turgor kulit, normal < 3 detik

d. Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur, bentuk, mobilisasi.

e. Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik.

7. SISTEM NEUROLOGI

Inspeksi
a. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang.

b. Kaji status mental.

c. Kaji adanya kejang atau tremor.

Palpasi
a. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.
b. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.

c. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur.

Perkusi
a. Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela).
b. Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

8. SISTEM REPRODUKSI

Inspeksi
a. Keadaan umum, pemeriksaan khusus obstetri, pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan tambahan.
b. Inspeksi tentang status gizi : anemia, ikterus.

c. Kaji pola pernapasan (sianosis, dispnea).

d. Apakah terdapat edema, bagaimana bentuk dan tinggi badan, apakah ada perubahan pigmentasi, kloasma gravidarum, striae alba, striae lividae, striae nigra, hiperpigmentasi, dan areola mamma.

Palpasi
a. palpasi menurut Leopold I-IV

b. Serviks, yaitu untuk mengetahui pelunakan serviks dan pembukaan serviks.
c. Ketuban, yaitu untuk mengetahui apakah sudah pecah atau belum dan apakah ada ketegangan ketuban.

d. Bagian terendah janin, yaitu untuk mengetahui bagian apakah yang terendah dari janin, penurunan bagian terendah, apakah ada kedudukan rangkap, apakah ada penghalang di bagian bawah yang dapat mengganggu jalannya persalinan.

e. Perabaan forniks, yaitu untuk mengetahui apakah ada bantalan forniks dan apakah bagian janin masih dapat didorong ke atas.

Auskultasi
Auskultasi untuk mengetahui bising usus, gerak janin dalam rahim, denyut jantung janin, aliran tali pusat, aorta abdominalis, dan perdarahan retroplasenter.

9. SISTEM PERKEMIHAN

Inspeksi
1) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen.
2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih.

3) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter.

4) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan.

Palpasi
1. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)

2. Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan ga). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi.

3. Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba).

Perkusi
Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan mempersilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa berdiri di belakang penderita. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.

2.7 Proses keperawatan : tahapan dalam proses keperawatan (pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, tujuan keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan).

Proses keperawatan merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan komunitas.
1. Bersifat teratur dan sistematis.
2. Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
3. Memberikan asuhan keperawatan secara individual
4. Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
5. Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Tahapan dalam Proses Keperawatan
Menurut beberapa ahli tentang proses keperawatan, tahapan proses keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Tahap Pengkajian
2. Tahap Diagnosis keperawatan
3. Tahap Perencanaan
4. Tahap pelaksanaan
5. Tahap evaluasi

1. Tahap Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dari pasien guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada. Perawat juga harus memiliki berbagai pengetahuan, diantaranya pengetahuan tentang kebutuhan biopsikososial dan spiritual bagi manusia, pengetahuan tentang kebutuhan perkembangan manusia (tumbuh kembang), pengetahuan tentang konsep sehat dan sakit, pengetahuan tentang patofisiologi tentang penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga, budaya, nilai-nilai keyakinan yang dimiliki pasien dan sebagainya.Perawat juga harus memiliki kemampuan melakukan observasi secara sistematis kepada pasien, kemampuan berkomunikasi secara verbal atau nonverbal, kemampuan menjadi pendengar yang baik, menciptakan hubungan saling membantu, membangun kepercayaan, mengadakan wawancara, kemampuan dalam melakukan pengkajian atau pemeriksaan fisik keperawatan.

Tahap pengkajian dilakukan dengan tahapan berikut :

a. Pengumpulan data; merupakan upaya untuk mendapatkan data sebagai informasi tentang pasien. Data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang biopsikososial dan spiritual atau data yang berhubungan dengan masalah pasien serta data tentang faktor-faktor yang yang memengaruhi masalah pasien. Dalam pengumpulan data, perangkat, atau format yang dimilki dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

Pengumpulan data dilakukan dengan cara :

1. Wawancara, yaitu melalui komunikasi untuk mendapatkan respons dari pasien dengan tatap muka

2. Observasi, dengan mengadakan pengamatan secara visual atau secara langsung kepada pasien

3. Konsultasi, dengan melakukan konsultasi kepada ahli atau spesial bagian

4. Pemeriksaan, yaitu peneriksaan fisik dengan metode inspeksi melalui pengamatan secara

langsung pada organ yang diperiksa; palpasi dengan cara meraba organ yang diperiksa; perkusi dengan melakukan pengetukan menggunakan jari telunjuk atau palu (hammer) pada pemeriksaan neurologis; dan auskultasi dengan mendengarkan bunyi bagian organ yang diperiksa, pemeriksaan laboratorium.

b. Validasi Data ; merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan dari berbagai sumberberdasarkan standar nilai normal, untuk menemukan kemungkinan pengkajian ulang atau pengkajian tambahan tentang data yang ada.

c. Identifikasi Pola/Masalah ; merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian setelah dilakukan validasi data. Melalui identifikasi pola atau masalah dapat diketahui gangguan/masalah keperawatan yang terdapat pada fungsi kesehatan, seperti pada persepsi tata laksana kesehatan, pola aktivitas latihan, pola nutrisi metabolisme dll.

2. Tahap Diagnosis Keperawatan
Merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (Carpenito, 1995).

3. Tahap Perencanaan

Tahap ini merupakan proses penyusunan berbagagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menghilangkan atau mengurangi masalah-masalah pasien. Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang mmebutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan dari pasien, nilai dan kepercayaan pasien, batasan praktik keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan.

4. Tahap Pelaksanaan

Merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakanberbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus mampu mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien tingkat perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan, terdapat dua tindakan yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi.

Berikut adalah contoh tindakan keperawatan mandiri (tindakan independen) dan kolaborasi (interdependen) :

1.Tindakan Mandiri : Mengajarkan pasien menggunakan walker, mengkaji ROM ekstremitas atas pasien dll

2.Tindakan Kolaborasi : Berkonsultasi dengan ahli terapi fisik mengenai kemajuan pasien menggunakan walker.

5. Tahap Evalusi

Evaluasi merupakan tahapan terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam mengevaluasi perawat harus memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk memahami respons terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil.
Tahap evaluasi ini terdiri atas dua kegiatan, yaitu evaluasi hasil dan evaluasi proses. Evaluasi proses dilakukan selama proses perawatan berlangsung atau menilai respons pasien, sedangkan evaluasi target tujuan yang dihasilkan.

Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan. Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-langkah proses keperawatan.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan.

Tujuan dari pemeriksaan fisik yaitu :

Mengkaji secara umum dari status umum keadaan klien.
Mengkaji fungsi fisiologi dan patologis atau gangguan.
Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko.
Merencanakan cara mengatasi permasalahan yang ada,serta menghindari masalah yang mungkin terjadi.

Pemeriksaan fisik mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk untuk menegakkan diagnosa keperawatan, memilih intervensi yang tepat untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

3.2 Saran.

Dari pemaparan diatas, kami memberikan saran dalam ilmu kesehatan khususnya ilmu keperawatan penting sekali memahami dan mahir melakukan pemeriksaan fisik dalam asuhan keperawatan secara tepat agar terhindar dari kesalahan dalam tindakan baik itu dirumah sakit maupun di masyarakat yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik,Jakarta : EGC

Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN Press Entrepreneur

http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/

(Di akses pada tanggal 18 September 2014 Pukul 14.15 WIB).

BEING AS NURSE

Categories

Popular Posts

Blog Archive

Mengenai Saya

Senin, 19 Januari 2015